I. PENGERTIAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya, terjadi pada tulang tibia dan fibula. Fraktur terjadi jika tulang dikenao stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya. (Brunner & Suddart, 2000)
II. JENIS FRAKTUR
a. Fraktur komplet : patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran.
b. Fraktur tidak komplet: patah hanya pada sebagian dari garis tengah tulang
c. Fraktur tertutup: fraktur tapi tidak menyebabkan robeknya kulit
d. Fraktur terbuka: fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa sampai ke patahan tulang.
e. Greenstick: fraktur dimana salah satu sisi tulang patah,sedang sisi lainnya membengkak.
f. Transversal: fraktur sepanjang garis tengah tulang
g. Kominutif: fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa frakmen
h. Depresi: fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam
i. Kompresi: Fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang)
j. Patologik: fraktur yang terjadi pada daerah tulang oleh ligamen atau tendo pada daerah perlekatannnya.
III. ETIOLOGI
a. Trauma
b. Gerakan pintir mendadak
c. Kontraksi otot ekstem
d. Keadaan patologis : osteoporosis, neoplasma
IV. PATOFISIOLOGI
Trauma langsung trauma tidak langsung kondisi patologis
FRAKTUR
Diskontinuitas tulang pergeseran frakmen tulang
Perub jaringan sekitar kerusakan frakmen tulang
Pergeseran frag Tlg laserasi kulit: spasme otot tek. Ssm tlg > tinggi dr kapiler
putus vena/arteri peningk tek kapiler reaksi stres klien
deformitas
perdarahan pelepasan histamin melepaskan katekolamin
gg. fungsi
protein plasma hilang memobilisai asam lemak
kehilangan volume cairan
edema bergab dg trombosit
emboli
penekn pem. drh
menyumbat pemb drh
penurunan perfusi jar
V. MANIFESTASI KLINIS
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya samapi fragmen tulang diimobilisasi, hematoma, dan edema
b. Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah
c. Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur
d. Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan foto radiologi dari fraktur : menentukan lokasi, luasnya
b. Pemeriksaan jumlah darah lengkap
c. Arteriografi : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai
d. Kreatinin : trauma otot meningkatkanbeban kreatinin untuk klirens ginjal
VII. PENATALAKSANAAN
a. Reduksi fraktur terbuka atau tertutup : tindakan manipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin untuk kembali seperti letak semula.
b. Imobilisasi fraktur
Dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna
c. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi
Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan sesuai kebutuhan
Pemberian analgetik untuk mengerangi nyeri
Status neurovaskuler (misal: peredarandarah, nyeri, perabaan gerakan) dipantau
Latihan isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimalakan atrofi disuse dan meningkatkan peredaran darah
VIII. KOMPLIKASI
a. Malunion : tulang patah telah sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya.
b. Delayed union : proses penyembuhan yang terus berjlan tetapi dengan kecepatan yang lebih lambat dari keadaan normal.
c. Non union : tulang yang tidak menyambung kembali
IX. PENGKAJIAN
1. Pengkajian primer
- Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk
- Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
- Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
2. Pengkajian sekunder
a.Aktivitas/istirahat
kehilangan fungsi pada bagian yangterkena
Keterbatasan mobilitas
b. Sirkulasi
Hipertensi ( kadang terlihat sebagai respon nyeri/ansietas)
Hipotensi ( respon terhadap kehilangan darah)
Tachikardi
Penurunan nadi pada bagiian distal yang cidera
Cailary refil melambat
Pucat pada bagian yang terkena
Masa hematoma pada sisi cedera
c. Neurosensori
Kesemutan
Deformitas, krepitasi, pemendekan
kelemahan
d. Kenyamanan
nyeri tiba-tiba saat cidera
spasme/ kram otot
e. Keamanan
laserasi kulit
perdarahan
perubahan warna
pembengkakan local
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1. Kerusakan mobilitas fisik b.d cedera jaringan sekitasr fraktur, kerusakan rangka neuromuskuler
Tujuan : kerusakn mobilitas fisik dapat berkurang setelah dilakukan tindakan keperaawatan
Kriteria hasil:
Meningkatkan mobilitas pada tingkat paling tinggi yang mungkin
Mempertahankan posisi fungsinal
Meningkaatkan kekuatan /fungsi yang sakit
Menunjukkan tehnik mampu melakukan aktivitas
Intervensi:
a. Pertahankan tirah baring dalam posisi yang diprogramkan
b. Tinggikan ekstrimutas yang sakit
c. Instruksikan klien/bantu dalam latian rentanng gerak pada ekstrimitas yang sakit dan tak sakit
d. Beri penyangga pada ekstrimit yang sakit diatas dandibawah fraktur ketika bergerak
e. Jelaskan pandangan dan keterbatasan dalam aktivitas
f. Berikan dorongan ada pasien untuk melakukan AKS dalam lngkup keterbatasan dan beri bantuan sesuai kebutuhan’Awasi teanan daraaah, nadi dengan melakukan aktivitas
g. Ubah psisi secara periodik
h. Kolabirasi fisioterai/okuasi terapi
2. Nyeri b.d spasme tot , pergeseran fragmen tulang
Tujuan ; nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan
Kriteria hasil:
Klien menyatajkan nyei berkurang
Tampak rileks, mampu berpartisipasi dalam aktivitas/tidur/istirahat dengan tepat
Tekanan darahnormal
Tidak ada eningkatan nadi dan RR
Intervensi:
a. Kaji ulang lokasi, intensitas dan tpe nyeri
b. Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring
c. Berikan lingkungan yang tenang dan berikan dorongan untuk melakukan aktivitas hiburan
d. Ganti posisi dengan bantuan bila ditoleransi
e. Jelaskanprosedu sebelum memulai
f. Akukan danawasi latihan rentang gerak pasif/aktif
g. Drong menggunakan tehnik manajemen stress, contoh : relasksasi, latihan nafas dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan
h. Observasi tanda-tanda vital
i. Kolaborasi : pemberian analgetik
3. Kerusakan integritas jaringan b.d fraktur terbuka , bedah perbaikan
Tujuan: kerusakan integritas jaringan dapat diatasi setelah tindakan perawatan
Kriteria hasil:
Penyembuhan luka sesuai waktu
Tidak ada laserasi, integritas kulit baik
Intervensi:
a. Kaji ulang integritas luka dan observasi terhadap tanda infeksi atau drainae
b. Monitor suhu tubuh
c. Lakukan perawatan kulit, dengan sering pada patah tulang yang menonjol
d. Lakukan alihposisi dengan sering, pertahankan kesejajaran tubuh
e. Pertahankan sprei tempat tidur tetap kering dan bebas kerutan
f. Masage kulit ssekitar akhir gips dengan alkohol
g. Gunakan tenaat tidur busa atau kasur udara sesuai indikasi
h. Kolaborasi emberian antibiotik.
DAFTAR PUSTAKA
1. Tucker,Susan Martin (1993). Standar Perawatan Pasien, Edisi V, Vol 3. Jakarta. EGC
2. Donges Marilynn, E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta. EGC
3. Smeltzer Suzanne, C (1997). Buku Ajar Medikal Bedah, Brunner & Suddart. Edisi 8. Vol 3. Jakarta. EGC
4. Price Sylvia, A (1994), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2 . Edisi 4. Jakarta. EGC
Tampilkan postingan dengan label gadar. Tampilkan semua postingan
Tampilkan postingan dengan label gadar. Tampilkan semua postingan
Rabu, 20 Januari 2010
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR TERBUKA
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Pengertian
Fraktur terbuka adalah patah tulang dimana fragmen tulang yang bersangkutan sedang atau pernah berhubungan dengan dunia luar.
2. Etiologi
a. Trauma :
out in : penyebab ruda paksa merusak kulit, jaringan lumak dan tulang.
In out : fragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit
b. Patologis ( penyakit pada tulang )
c. Degenerasi spontan
3. Klasifikasi
Menurut Gustilo Anderson, fraktur terbuka dibagi menjadi:
a. Derajat I
b. Derajat II
c. Derajat III :
• III A
• III B
• III C
4. Manifestasi Klinis
Terdapat tanda-tanda patah tulang dengan luka di daerah tersebut. Darah yang keluar berwarna lebih kehitaman, bercampur butiran lemak dan selalu merembes, disertai nyeri dan perdarahan.
5. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik
• Look ( lihat ) : warna kulit, pembengkakan, Deformitas.
• Feel ( sentuhan ) : suhu, tegang lokal, nyeri tekan, krepitasi, pulsasi arteri dari distal, dari daerah yang mengalami fraktur.
• Move ( gerak ) : gerak yang abnormal
b. Pemeriksaan Diagnostik
• Dengan sinar X
• Ct Scan tulang
6. Penatalaksanaan
a. Live saving
Ingat ABC
b. Mengurangi nyeri
c. Propilaksis antibiotika & anti tetanus
d. Debridement & irigasi
e. Fixasi & imobilisasi
f . Penutupan luka
g. Rehabilitasi
B. KONSEP DASAR ASKEP DENGAN FRAKTUR TERBUKA
1. Pengkajian
a. Data subjectif
• Mengeluh sakit
• Bebal / kesemutan
• Mengeluh kehilangan fungsi pada bagian yang fraktor
b. Data objectif
• Keterbatasan / kehilangan fungsi pada bagian fraktur
• Meringis kesakitan
• Kadang-kadang hipertensi (respon terhadap nyeri)
• Kadang hipotensi
• Takikardi (respon stres, hivopoterta)
• Penurunan atau tidak ada nadi pada bagian distal yang terkena cedera
• Pucat pada bagian cedera
• Bengkak & hematum pada sisi yang cedera
• Krepitasi depormitas lokal
• Laserasi kulit / adanya luka
• Pendarahan
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri badan reflek spasme otot , gerakan prakmen tulang yang patah yang ditandai dengan pasien meringis kesakitan
b. Resiko disfungsi nenro faskurel badan DB konsimuitas jarinya tl / jarinya sekitar
c. Resiko fungsi kerusakan pertukaran gas badan perubahan aliran darah atau emboli lemak.
d. Kerusakan imegritas kulit badan cedera / trauma pada jaringan (fraktur terbaik)
e. Resiko infeksi badan ketidak adekuatan kemampuan primer, sisi masuk organisme sekunder, kerusakan kulit.
f. Kerusakan mobilitas fisik badan kekuatan & ketahanan sekunder akibat fraktur, & nyeri.
g. Kurang pengetahuan badan kurang terpajangnya terhadap informasi, dampak hospitalisasi, kemampuan intelektual yang kecil
h. Pk emboli lemak
i. Pk shock hypovolemik
j. Pk anemi
k. Pk sindrom kompartemen
3. Rencana tindakan evaluasi
a. Diagnosa keperawatan I
Kriteria evaluasi :
• Menyatakan nyeri hilang / terkontrol
• Menunjukan tindakan santai mampu berpartisipasi dalam aktifitas / tidur istirahat dengan cepat.
• Menunjukan panggunaan ketrampilan relaksasi aktifitas terapeutik sesuai motivasi untuk situasi individual.
Interversi :
• Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips
• Tinggikan dan dukung ektremitas yang terkena.
• Evaluasi keluhan nyeri, pertahankan lokasi dan karakteristik nyeri termasuk intervensi (skala 0-10) pertahankan nyeri, non verbal .
• Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera.
• Berikan alternatif tindakan kenyamanan (massage)
• Selidiki adanya keluhan nyeri yang tiba-tiba / buruk tidak hilang dengan analgetik
• Beri kompres dingin es 24 – 48 jam pertama sesuai kemampuan
• Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
b. Diagnosa keperawatan 2
Kriteria evaluasi :
• Mempertahankan perpusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi ,kulit hangat / kering,sensasi normal,sensasi biasa,tanda vital stabil dan haluaran urine adequat
Intevensi :
• Lepaskan perhiasan dari ektremitas yang sakit
• Evaluasi adanya kualitas nadi perifer distal terhadap cedera melalui palpasi doppler.
• Kaji aliran darah perifer dengan menusuk pada kedua selaputantara ibu jari pertama dari dan kedua.
• Awasasi posisi atau lokasi cincin penyongkok beban
• Pertahankan peninggian ekstrimitas kecuali dikontraindikasikan
• Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas
• Perhatian keluihan nyeri
• Dorong pasien untuknrutin latihan jari atau sendi distal
• Awas tanda vital
• Berikan kompres es sekitar fraktur sesui indikasi
• Beban / buat spalk sesuai dengan kebutuhan
•
c. Diagnosa keperawatan 3
Kriteria evaluasi :
• Mempertahankan fungsi pernafasan adekuat dibuktikan oleh tidak adanya dispnea/sianosis, frekuensi pernafasan dan DGA dalam batas normal
Intervensi :
• Awasi frekuensi pernafasan dalam upayanya
• Auskultasi bunyi nafas, perhatikan terjadinya ketidaksamaan bunyi,sesak,mengi,ngorok.
• Instruksikan dan bantu latihan nafas dalam dan batuk.
• Perhatikan peningkatan kegelisahan
• Observasi sputum untuk tanda adanya darah
• Beri tambahan oksigen bila / sesuai indikasi
d. Diagnosa keperawatan 4
Kriteria evaluasi :
• Menyatakan ketidaknyamanan hilang
• Menunjukan perilaku/teknik untuk mencegah kerusakan kulit/memudahkan penyembuhan sesuai indikasi
• Mencapai penyambutan luka sesuai waktu/penyembuhan luka terjadi
Intervensi :
• Kaji kulit untukluka terbuka, benda asing, kemerahan , perdarahan dan bengkak.
• Ubah posisi dengan sering
• Massage kulit dengan sering
• Rawat luka bekas operasi pemasangan pen
• Lakukan penggunaan gips dan perawatan kulit
• Observasi luka setiap hari
e. Diagnosa keperawatan 5
Kriteria evaluasi :
• Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebes drainage purulen atau eritema dan deman
Intervensi
• Inspeksi kulit adanya iritasi atau robekan
• Kaji sisi pen atau kulit perhatikan keluhan nyeri
• Instruksikan pasien untuk tidak menyebutkan sisi miring
• Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, dan perubahan warna kulit
• Kaji tonus otot, refleks tendon dan kemampuan wicara
• Berikan irigasi luka / tulang dan berikan sabun basah/hangat sesuai indikasi
f. Diagnosa keperawatan 6
Kriteria evaluasi :
• Memperlihatkan penggunaan alat-alat yang adaptif untuk meningkatkan mobilitas
• Menggunakan tindakan pengamanan untuk meminimalkan kemungkinan terhadap cedera
• Memperhatikan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
• Melaporkan adanya peningkatan mobilitas
Intervensi
• Rujuk pada sindrom disuse untuk intervensi pencegahan komplikasi mobilitas
• Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif pada anggota gerak yang sehat
• Posisi dalam kesejajaran tubuh untuk mencegah komplikasi
• Berikan mobilisasi progresif secara bertahap
• Ajarkan individu tindakan kewaspadaan keamanan
• Beri dorongan penggunaan lengan yang sakit jika memungkinkan
g. Diagnosa keperawatan 7
Kriteria evaluasi :
• Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan
• Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan
Intervensi :
• Kaji ulang patologis, prognosis dan harapan yang akan datang
• Kaji ulang perawatan pen / luka yang tepat
• Jelaskan setiap prosedur keperawatan yang akan dilaksanakan
• Diskusikan dengan klien hal-hal yang belum jelas
• Berikan informasi yang jelas dan adekuat
h. Pk emboli lemak
• Pantau pernafasan tadicardi, hypertensi, takipnea, demam
i. Pk shock hypovodemik
• Pantau jumlah pendarahan
• Pantu vital sign
j. Pk anemi
• Pantau jumlah pendarahan
k. Pk sindrom kompartemen
• Pantau pendrahan oedem yang menekan otot,saraf, dan pembuluh darah
• Pantau nadi distal yang fraktur
4. Evaluasi
• Ds menyatakan nyeri berkurang / hilang / terkontrol
• Mempertahankan perfusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi , kulit hangat / kering, tanda vital stabil
• Tidak adanya dispnea / sianosis frkuensi nafas & AGD normal
• Luka sembul
• Adanya peningkatan mobilitasn
• Menyatakan pemahaman mobilitas kondisi prognosis & pengobatan
1. Pengertian
Fraktur terbuka adalah patah tulang dimana fragmen tulang yang bersangkutan sedang atau pernah berhubungan dengan dunia luar.
2. Etiologi
a. Trauma :
out in : penyebab ruda paksa merusak kulit, jaringan lumak dan tulang.
In out : fragmen tulang merusak jaringan lunak dan menembus kulit
b. Patologis ( penyakit pada tulang )
c. Degenerasi spontan
3. Klasifikasi
Menurut Gustilo Anderson, fraktur terbuka dibagi menjadi:
a. Derajat I
b. Derajat II
c. Derajat III :
• III A
• III B
• III C
4. Manifestasi Klinis
Terdapat tanda-tanda patah tulang dengan luka di daerah tersebut. Darah yang keluar berwarna lebih kehitaman, bercampur butiran lemak dan selalu merembes, disertai nyeri dan perdarahan.
5. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik
• Look ( lihat ) : warna kulit, pembengkakan, Deformitas.
• Feel ( sentuhan ) : suhu, tegang lokal, nyeri tekan, krepitasi, pulsasi arteri dari distal, dari daerah yang mengalami fraktur.
• Move ( gerak ) : gerak yang abnormal
b. Pemeriksaan Diagnostik
• Dengan sinar X
• Ct Scan tulang
6. Penatalaksanaan
a. Live saving
Ingat ABC
b. Mengurangi nyeri
c. Propilaksis antibiotika & anti tetanus
d. Debridement & irigasi
e. Fixasi & imobilisasi
f . Penutupan luka
g. Rehabilitasi
B. KONSEP DASAR ASKEP DENGAN FRAKTUR TERBUKA
1. Pengkajian
a. Data subjectif
• Mengeluh sakit
• Bebal / kesemutan
• Mengeluh kehilangan fungsi pada bagian yang fraktor
b. Data objectif
• Keterbatasan / kehilangan fungsi pada bagian fraktur
• Meringis kesakitan
• Kadang-kadang hipertensi (respon terhadap nyeri)
• Kadang hipotensi
• Takikardi (respon stres, hivopoterta)
• Penurunan atau tidak ada nadi pada bagian distal yang terkena cedera
• Pucat pada bagian cedera
• Bengkak & hematum pada sisi yang cedera
• Krepitasi depormitas lokal
• Laserasi kulit / adanya luka
• Pendarahan
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri badan reflek spasme otot , gerakan prakmen tulang yang patah yang ditandai dengan pasien meringis kesakitan
b. Resiko disfungsi nenro faskurel badan DB konsimuitas jarinya tl / jarinya sekitar
c. Resiko fungsi kerusakan pertukaran gas badan perubahan aliran darah atau emboli lemak.
d. Kerusakan imegritas kulit badan cedera / trauma pada jaringan (fraktur terbaik)
e. Resiko infeksi badan ketidak adekuatan kemampuan primer, sisi masuk organisme sekunder, kerusakan kulit.
f. Kerusakan mobilitas fisik badan kekuatan & ketahanan sekunder akibat fraktur, & nyeri.
g. Kurang pengetahuan badan kurang terpajangnya terhadap informasi, dampak hospitalisasi, kemampuan intelektual yang kecil
h. Pk emboli lemak
i. Pk shock hypovolemik
j. Pk anemi
k. Pk sindrom kompartemen
3. Rencana tindakan evaluasi
a. Diagnosa keperawatan I
Kriteria evaluasi :
• Menyatakan nyeri hilang / terkontrol
• Menunjukan tindakan santai mampu berpartisipasi dalam aktifitas / tidur istirahat dengan cepat.
• Menunjukan panggunaan ketrampilan relaksasi aktifitas terapeutik sesuai motivasi untuk situasi individual.
Interversi :
• Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit dengan tirah baring, gips
• Tinggikan dan dukung ektremitas yang terkena.
• Evaluasi keluhan nyeri, pertahankan lokasi dan karakteristik nyeri termasuk intervensi (skala 0-10) pertahankan nyeri, non verbal .
• Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan cedera.
• Berikan alternatif tindakan kenyamanan (massage)
• Selidiki adanya keluhan nyeri yang tiba-tiba / buruk tidak hilang dengan analgetik
• Beri kompres dingin es 24 – 48 jam pertama sesuai kemampuan
• Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi
b. Diagnosa keperawatan 2
Kriteria evaluasi :
• Mempertahankan perpusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi ,kulit hangat / kering,sensasi normal,sensasi biasa,tanda vital stabil dan haluaran urine adequat
Intevensi :
• Lepaskan perhiasan dari ektremitas yang sakit
• Evaluasi adanya kualitas nadi perifer distal terhadap cedera melalui palpasi doppler.
• Kaji aliran darah perifer dengan menusuk pada kedua selaputantara ibu jari pertama dari dan kedua.
• Awasasi posisi atau lokasi cincin penyongkok beban
• Pertahankan peninggian ekstrimitas kecuali dikontraindikasikan
• Kaji keseluruhan panjang ekstrimitas
• Perhatian keluihan nyeri
• Dorong pasien untuknrutin latihan jari atau sendi distal
• Awas tanda vital
• Berikan kompres es sekitar fraktur sesui indikasi
• Beban / buat spalk sesuai dengan kebutuhan
•
c. Diagnosa keperawatan 3
Kriteria evaluasi :
• Mempertahankan fungsi pernafasan adekuat dibuktikan oleh tidak adanya dispnea/sianosis, frekuensi pernafasan dan DGA dalam batas normal
Intervensi :
• Awasi frekuensi pernafasan dalam upayanya
• Auskultasi bunyi nafas, perhatikan terjadinya ketidaksamaan bunyi,sesak,mengi,ngorok.
• Instruksikan dan bantu latihan nafas dalam dan batuk.
• Perhatikan peningkatan kegelisahan
• Observasi sputum untuk tanda adanya darah
• Beri tambahan oksigen bila / sesuai indikasi
d. Diagnosa keperawatan 4
Kriteria evaluasi :
• Menyatakan ketidaknyamanan hilang
• Menunjukan perilaku/teknik untuk mencegah kerusakan kulit/memudahkan penyembuhan sesuai indikasi
• Mencapai penyambutan luka sesuai waktu/penyembuhan luka terjadi
Intervensi :
• Kaji kulit untukluka terbuka, benda asing, kemerahan , perdarahan dan bengkak.
• Ubah posisi dengan sering
• Massage kulit dengan sering
• Rawat luka bekas operasi pemasangan pen
• Lakukan penggunaan gips dan perawatan kulit
• Observasi luka setiap hari
e. Diagnosa keperawatan 5
Kriteria evaluasi :
• Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebes drainage purulen atau eritema dan deman
Intervensi
• Inspeksi kulit adanya iritasi atau robekan
• Kaji sisi pen atau kulit perhatikan keluhan nyeri
• Instruksikan pasien untuk tidak menyebutkan sisi miring
• Observasi luka untuk pembentukan bula, krepitasi, dan perubahan warna kulit
• Kaji tonus otot, refleks tendon dan kemampuan wicara
• Berikan irigasi luka / tulang dan berikan sabun basah/hangat sesuai indikasi
f. Diagnosa keperawatan 6
Kriteria evaluasi :
• Memperlihatkan penggunaan alat-alat yang adaptif untuk meningkatkan mobilitas
• Menggunakan tindakan pengamanan untuk meminimalkan kemungkinan terhadap cedera
• Memperhatikan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
• Melaporkan adanya peningkatan mobilitas
Intervensi
• Rujuk pada sindrom disuse untuk intervensi pencegahan komplikasi mobilitas
• Ajarkan untuk melakukan latihan rentang gerak aktif pada anggota gerak yang sehat
• Posisi dalam kesejajaran tubuh untuk mencegah komplikasi
• Berikan mobilisasi progresif secara bertahap
• Ajarkan individu tindakan kewaspadaan keamanan
• Beri dorongan penggunaan lengan yang sakit jika memungkinkan
g. Diagnosa keperawatan 7
Kriteria evaluasi :
• Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis dan pengobatan
• Melakukan dengan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan
Intervensi :
• Kaji ulang patologis, prognosis dan harapan yang akan datang
• Kaji ulang perawatan pen / luka yang tepat
• Jelaskan setiap prosedur keperawatan yang akan dilaksanakan
• Diskusikan dengan klien hal-hal yang belum jelas
• Berikan informasi yang jelas dan adekuat
h. Pk emboli lemak
• Pantau pernafasan tadicardi, hypertensi, takipnea, demam
i. Pk shock hypovodemik
• Pantau jumlah pendarahan
• Pantu vital sign
j. Pk anemi
• Pantau jumlah pendarahan
k. Pk sindrom kompartemen
• Pantau pendrahan oedem yang menekan otot,saraf, dan pembuluh darah
• Pantau nadi distal yang fraktur
4. Evaluasi
• Ds menyatakan nyeri berkurang / hilang / terkontrol
• Mempertahankan perfusi jaringan dibuktikan oleh terabanya nadi , kulit hangat / kering, tanda vital stabil
• Tidak adanya dispnea / sianosis frkuensi nafas & AGD normal
• Luka sembul
• Adanya peningkatan mobilitasn
• Menyatakan pemahaman mobilitas kondisi prognosis & pengobatan
Langganan:
Postingan (Atom)